Quer entender como
funciona a ação judicial? Quanto tempo demora para o paciente realizar o
tratamento? Quais são os documentos necessários?
O
que é uma liminar?
O nome correto é tutela
de urgência. O pedido de tutela de urgência é apreciado pelo juiz logo após o
ajuizamento da ação. Muitas vezes, essa decisão é disponibilizada no mesmo dia
em que a ação é proposta. Deferido o pedido nas ações que objetivam a cobertura
de tratamentos médicos, o juiz determina que o réu assuma o imediato custeio
dessas despesas diretamente perante o prestador do serviço.
A
tutela de urgência já resolve o problema?
Sim. Ela resolve o
problema imediato. Deferido o pedido de tutela de urgência, a operadora de
saúde é obrigada a cumprir a ordem judicial, que pode ser para autorizar uma
cirurgia, custear medicamentos importados, reduzir o valor da mensalidade do
plano de saúde, entre outros.
No entanto, a ação seguirá seu rito processual. O juiz irá intimar a operadora de saúde para apresentar a defesa e depois de conceder oportunidade para ambas as partes se manifestarem, ele irá proferir a sentença, que é a decisão final do juiz de primeira instância.
A parte insatisfeita com a decisão contida na sentença, poderá recorrer. Esse recurso é chamado de apelação e será apreciado por desembargadores nos Tribunais Estaduais.
Assim, apesar de a liminar ser uma etapa muito importante do processo, também é importante que ela seja mantida até o fim da ação judicial.
No entanto, a ação seguirá seu rito processual. O juiz irá intimar a operadora de saúde para apresentar a defesa e depois de conceder oportunidade para ambas as partes se manifestarem, ele irá proferir a sentença, que é a decisão final do juiz de primeira instância.
A parte insatisfeita com a decisão contida na sentença, poderá recorrer. Esse recurso é chamado de apelação e será apreciado por desembargadores nos Tribunais Estaduais.
Assim, apesar de a liminar ser uma etapa muito importante do processo, também é importante que ela seja mantida até o fim da ação judicial.
Quais as causas mais discutidas com os planos de saúde?
Sempre que a
operadora do plano de saúde se recusa a custear um procedimento prescrito por
um médico, o consumidor precisa saber se essa recusa é ou não justificada.
É importante
saber que o fato de haver no contrato do plano de saúde cláusulas de exclusões
de cobertura não torna essas cláusulas lícitas.
Os casos mais comuns de recusas abusivas são:
Os casos mais comuns de recusas abusivas são:
- Negativa de custeio de medicamentos
quimioterápicos importados;
- Negativa de custeio de medicamentos
denominados off-label, que são aqueles que tem indicação em bula
diferente daquela que o médico prescreveu;
- Negativa de cobertura de próteses, órteses e
materiais de síntese, os chamados OPME (órteses, próteses e materiais
especiais);
- Negativa de autorização para procedimentos,
cirurgias ou exames que não estão listados no rol de procedimentos de
cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;
- Negativa de autorização para quimioterapia,
radioterapia, cirurgias ou exames em razão de o consumidor não ter
cumprido todos os prazos de carência;
- Negativa de autorização para procedimentos em
estabelecimentos não credenciados do plano de saúde contratado;
- Negativa de custeio de home care (internação
domiciliar);
- Negativa de custeio de cirurgia plástica reparadora;
- Cancelamento unilateral do plano de saúde;
- Aumento abusivo da mensalidade do plano de
saúde (reajustes por mudança de faixa etária e reajustes de
sinistralidade);
- Manutenção de planos de saúde para aposentados
e demitidos sem justa causa;
- Ressarcimento de valores pagos para hospitais,
clínicas, laboratórios e médicos em razão de terem sido negados pelo plano
de saúde.
O
plano de saúde pode tentar prejudicar o consumidor em decorrência do
ajuizamento do processo?
Não. A operadora do
plano de saúde não pode nem tentará prejudicar o consumidor que ajuizar uma
ação.
Qual a documentação necessária?
Será necessário a outorga de uma procuração para o
advogado contratado.
Além da procuração, o consumidor precisará dos documentos abaixo:
Além da procuração, o consumidor precisará dos documentos abaixo:
- Para ações com o objetivo de obter a
autorização para um procedimento (cópias simples):
- RG e CPF;
- Comprovante de pagamento das últimas três mensalidades do plano de
saúde;
- Cartão do plano de saúde;
- Contrato do plano de saúde;
- Laudo de exames relacionados com o procedimento médico;
- Relatório médico atualizado com a descrição do quadro clínico do
paciente, evolução clínica, prescrição do tratamento e justificativa.
- Pedido de autorização do procedimento;
- Negativa de autorização emitida pelo plano de saúde (quando não for
verbal);
- Para ações que objetivam o ressarcimento de
despesas (cópias simples):
- RG e CPF;
- Comprovante de pagamento de mensalidades do plano de saúde do
período correspondente àquele em que as despesas foram geradas;
- Cartão do plano de saúde;
- Contrato do plano de saúde;
- Laudo de exames relacionados com o procedimento médico;
- Relatório médico com a descrição do procedimento realizado e
justificativa da necessidade do tratamento proposto e evolução clínica do
paciente
- Pedido de autorização do procedimento;
- Negativa de autorização emitida pelo plano de saúde (quando não for
verbal);
- Notas fiscais e respectivos comprovantes de pagamento;
- Para ações que objetivam discutir reajustes
abusivos (cópias simples):
- RG e CPF;
- Contrato do plano de saúde;
- Cartão do plano de saúde;
- Comprovante de pagamento de mensalidades do plano de saúde desde o
mês anterior ao da aplicação do reajuste que se pretende impugnar;
- Eventuais correspondências enviadas pela empresa do plano de saúde
para comunicar a aplicação do reajuste.
Em caso de dúvidas, converse conosco!
Nenhum comentário:
Postar um comentário